Ärztediskussion, 772 Leser, 48 Kommentare
Beitrag des fragestellenden Arztes für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde:
„Ein 63-jähriger Patient klagt seit ca. 13 Jahren über rechtsfrontale umschriebene, dumpfe Kopfschmerzen zwischen Glabella und lateralem Augenwinkel, die wohl jeden Morgen nach dem Aufstehen beginnen und den ganzen Tag persistieren. Es besteht ein ausgeprägter Leidensdruck. Die Nervenaustrittspunkte sind frei. Sensibilitätsstörungen bestehen nicht. Die Inspektion der Nase ergibt eine linksbetonte mässige Polyposis nasi des mittleren Nasenganges. Der Patient ist Normoton. Die Dopplersonographie zeigt einen weichen Plaque der Carotisbifurkation li. mit 50% und rechts mit 25% Einengung. Augenärztlich kein pathologischer Befund.
Das MRT zeigt eine leichtgradige cerebrale Mikroangiopathie, Marklagergliosen bifrontal und eine Schleimhautschwellung der Kieferhöhlen und Ethmoidalzellen mehr rechts als links.
Unter Lokalanästhesie persistieren die Schmerzen für ca 3 Stunden. Keine Schmerzreduktion unter NSAR, Gabapentin, Tramal, Amitryptilin, Mirtazapin. In seinem Heimatland Indien hat der Patient „keine“ Schmerzen. Medikation Nasonex, eine Sanierung der NNH wird abgelehnt. Der Text ist leider kaum zu kürzen. Wie kann ich dem Patienten helfen? Ich hoffe auf eine angeregte Diskussion.“
Wurde bei dem Patienten schon einmal eine Hypnosetherapie versucht?
Allgemeinmediziner
Vielleicht ist diese „Webseite“ hilfreich für die Diskussion: http://www.dmkg.de/sites/default/files/kopf-und-gesichtsschmerz-im-alter.PDF
Vielleicht schläft er in Indien besser.
Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Was heißt „es besteht ein ausgeprägter Leidensdruck“? bei einem seit 13 Jahren bestehenden Kopfschmerz? Was war vor 13 Jahren? Was wurde an Vordiagnostik gemacht? Wurden die als erfolglos genannten Medikamente tatsächlich (z. B. Urinkontrolle) bzw. in effektiver Dosis eingenommen?
Der mitgeteilte MRT-Befund erklärt die Schmerzen nicht
Tramadol ist bei diesen Kopfschmerzen sicher nicht indiziert. Unter welcher Diagnose wurde Gabapentin gegeben?
Anästhesiologe
Eine Einnahmekontrolle gab es nicht. Der Patient erscheint kooperativ. Gabapentin wurde vom Neurologen wahrscheinlich unter der Vorstellung eines neuropathischen Kopfschmerzes versuchsweise verabreicht.
Fragestellender Arzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Ein neuropathischer Kopfschmerz würde ein Kofschmerz als Folge einer Hirnläsion, z. B. nach Schlaganfall sein („Thalamusschmerz“). Hatte Ihr Patient ein solches Ereignis?
Bezüglich der Einnahmekontrolle: Non-Compliance (m. E. besser Non-Adherence) ist bei Patienten mit chronischen Schmerzen ein SEHR häufiges Problem. Und zwar in beide „Richtungen“, d. h. Patienten nehmen die ihnen verschriebenen Medikamente nicht ein, obwohl sie behaupten dies zu tun bzw. Patienten nehmen andere Medikamente ein, teilen dies aber auch auf Befragen nicht mit. Migranten sind von dieser Problematik nicht ausgenommen. Häufig kommen hier noch ethisch-kulturell andere Vorstellungen bezüglich der (Be)nutzung nordeuropäischer Medizin dazu.
Anästhesiologe
Finde auch total bezeichnend: keine Schmerzen in der Heimat/oder ist er dort so glücklich, dass er sie nicht bemerkt. Migration an sich bedeutet ja einen schwierigen Anpassungsprozess. Oft stehen auch noch ganz andere tiefergehende Familiengeschichten dahinter. Das kann einem ganz schön Kopfschmerzen bereiten!
Was sagen Sie denn als HNO zu den Schleimhautschwellungen (rechts>links) in den Kieferhöhlen und Ethmoidalzellen? Könnte das das Bild einer chronischen Sinusitis sein, sind da vielleicht auch Schleimhaut-Polypen dabei, lässt sich da ggf etwas machen? Eine chronisch schlechte Belüftung der NNH kann doch durchaus zu Kopfschmerzen führen.
Allgemeinmediziner
Eine NNH Sanierung lehnt der Patient ab. Natürlich muss die chronische Sinusitis als Trigger für die Schmerzen in Betracht gezogen werde. Eine chronische Sinusitis per se ist jedoch im Gegensatz zur akuten oder akut exazerbierten Sinusitis schmerzfrei.
Fragestellender Arzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Eine Ursache auf dem HNO-Gebiet ist eher unwahrscheinlich, eine akute Sinusitis macht Schmerzen, eine chronische nicht, die dann häufig durchgeführten Ops führen nicht zur Schmerzreduktion und fixieren den Patienten eher weiter auf eine Kausalität, die es nicht gibt, insofern verpassen Sie hier nichts. Rein phänomenologisch wird von Ihnen ein chronischer Kopfschmerz vom Spannungstyp beschrieben. Die Behandlung ist häufig weniger erfolgreich als die Therapie anderer chronischer Kopfschmerzen. Nach der Datenlage sollte Amitriptylin als Substanz der ersten Wahl versucht werden (langsam aufdosieren!), Beginn z.B. mit 10 mg zur Nacht nach 2 Wochen 25 mg ret. zur Nacht und nochmal 2 Wochen warten usw. Dem Patienten sollte erklärt werden, dass ein Einsetzen der Wirkung 6 Wochen oder auch länger benötigen kann, ein Therapieversuch sollte bei guter Verträglichkeit über mind. 3 Monate erfolgen. Bei diesem langen Krankheitsverlauf hat man auch die Zeit dafür. Bestehten Kontraindikationen oder kommt es zu Nebenwirkungen ist ein Therapieversuch mit Mirtazapin oder Duloxetin sinnvoll, Duloxetin sollte dann aber auch bis 120 mg aufdosiert werden, um eine Wirkung zu erzielen.
Neurologe
Gibt es eine BSG? Wie sieht es mit einer Brille aus? Gegen Vaskulitis spricht der lange Verlauf und gegen asthenopische Beschwerden das morgendliche Auftreten, aber vielleicht ist es auch ein multifaktorielles Problem, evtl. eine Mucocele die auf einen Nervenaustrittspunkt trifft.
Arzt Augenheilkunde
Schon mal an den Zahnarzt gedacht? Funktionstherapie? Vielleicht liegt ja eine Bißstörung vor? Internet dgfdt.de
Zahnmediziner
Für wie hoch (bzw. wie niedrig) halten Sie die Wahrscheinlichkeit, dass die hier konkret geklagten Schmerzen (s. o.) Folge einer CMD sind?
Anästhesiologe
Das kann man erst nach einer Analyse (Funktions- und Strukturanalyse) genau sagen. Ein sogenannter CMD-Check kann auch schon helfen zu erfahren ob die Probleme aus dem Zahnarztbereich kommen könnten
Zahnmediziner
Der beschriebene Patient hat zweifelsfrei eine chronische Rhinosinusitis – es finden sich Polypen in der Nase und die Bildgebung beschreibt ein entsprechendes Gewebeplus. Dies ist der momentan am besten fassbare objektivierbare Befund. Hier würde ich dem Betroffenen nochmals den Vorschlag unterbreiten, einen Therapieversuch mit einem topinasalen Steroid zu unternehmen. Es gibt eigentlich keinen vernünftigen Grund, bei entsprechendem Leidensdruck einen solchen Vorschlag nicht anzunehmen – man muss ja nicht gleich operieren. Bislang unerwähnt ist der so genannte Pneumosinus dilatans. Hier handelt es sich um eine fortschreitende Vergrößerung von Stirnhöhle und/oder Kieferhöhle, d.h. der luftgefüllte Raum nimmt auf Kosten des umliegenden Knochens langsam zu. Die Ursache ist unklar, eventuell liegt ein gewisser Ventileffekt im mittleren Nasengang vor (z.B. durch Schleimhautschwellung). In der Bildgebung sind große, lufthaltige Sinus typisch (also ohne Schleimhautschwellung in den Höhlen) – ebenso typisch sind Gesichtsschmerzen (obwohl die NNH lufthaltig sind). Ich glaube zwar nicht, dass der beschriebene Patient unter dieser Erkrankung leidet, wollte aber dennoch auf dieses seltene Krankheitsbild hinweisen, da es eine wichtige Differentialdiagnose zum atypischen Gesichtsschmerz ist.
Arzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Fazit des fragestellenden Arztes für Arztes für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde:
„Vielen Dank für die zahlreichen und hochwertigen Kommentare.
Die gebietsabhängigen unterschiedlichen Ansätze zeigen, dass es keinen Königsweg gibt, wenn die Klassifizierung des Kopfschmerzes bei Komorbiditäten schwierig ist.
Der Patient erhält bereits topische Steroide (Nasonex), die Schmerztherapie war auch unter Mitbehandlung der Schmerzambulanz einer grossen Universitätsklinik nicht erfolgreich. Die Unterspritzung des Foramen supraorbitale mit Lokalanästhetikum und Kortikoid soll jedenfalls noch einmal durchgeführt werden.
Botulinumtoxin könnte übrigens auch eine Option darstellen.
Die Indikation zur Infundibulotomie oder auch eine FESS (funktionelle endonasale Sinuschirurgie) ist aus hno-ärztlicher Sicht sicherlich gegeben, sollte aber wegen der Komorbiditäten meiner Meinung nach nicht an erster Stelle stehen. Eine forcierte Aufklärung halte ich für schwierig.
Im übrigen denke ich dass, die Besserung der Schmerzsymptomatik im Heimatort Bangalore natürlich auch durch das dortige beständig sonnige und milde Klima unterstützt wird.
Nochmals besten Dank an alle Kommentatoren.“
