Ärztediskussion, 367 Leser, 21 Kommentare
Beitrag des fragestellenden Neurologen:
„Ein 55-jähriger Mann (Adipositas, Schlafapnoe und CPAP-Maske seit 2-3 Jahren) leidet an einer therapieresistenten Depression (Duloxetin, Venlafaxin, Fluoxetin, Escitalopram, Milnacipran, Reboxetin), die sich vorwiegend in chronischer Antriebsreduktion und Müdigkeit manifestiert. Bisher kein Hinweis auf Narkolepsie bzw. Chronic Fatigue Syndrom. Er hat seit mind. 10 Jahren eine arterielle Hypertonie, viele Kombinationen versucht, derzeit Seloken, Blopress, Norvasc, damit rel. gut eingestellt (140/80), Problem war immer Müdigkeit, alle Antidepressiva versucht, nichts half. Dann Modafinil (200 – 300mg /Tag) und damit sensationell guter Erfolg. Endlich so wach, dass er sich auch wieder (sportlich) bewegen kann.
Leider verschärfte sich die arterielle Hypertonie auf 160 systolisch und mehr, der diastolische Wert stieg nicht.
Frage: Haben Sie Ähnliches bereits erlebt und wie haben Sie darauf reagiert? Hat es Sinn ein zentral wirksames Antihypertensivum zu geben? Oder gibt es andere Strategien?“
Bekommt er auch Psychotherapie? Ist er noch im Beruf? Wie schaut seine Partnerschaft aus? Seit wann besteht die Müdigkeit? Ist das Blutbild in Ordnung?
Psychologischer Psychotherapeut
Über den gestiegenen RR würde ich mir erst einmal keine Sorgen machen (natürlich beobachten), denn, wenn er jetzt anfängt, regelmäßig Sport zu treiben, geht der erfahrungsgemäß runter. Falls er über 140 systolisch bleibt, würde ich Modafinil reduzieren.
Neurologe und Psychiater
Modafinil induziert unter anderem CYP3A4. Laut Fachinformation von Norvasc gibt es zwar keine Daten zur Wirkung von CYP3A4-Induktoren auf Amlodipin. Jedoch könne – laut Fachinformation die gleichzeitige Anwendung von CYP3A4-Induktoren zu verminderten Plasmaspiegeln von Amlodipin führen. Deshalb sollte Amlodipin gemeinsam mit CYP3A4-Induktoren mit Vorsicht angewendet werden. Das ist mir auch schlüssig, da Amlodipin wiederum von CYP3A4 metabolisiert wird. Wenn der Amlodipinspiegel dadurch beim Patienten in nennenswertem Ausmaß sinkt, wäre die RR-Erhöhung erklärbar.
Wenn der Patient also Modafinil weiter erhalten soll, wäre zum einen zu prüfen, ob die Blutdruckmedikation passend abgeändert werden kann. Zum anderen stimme ich dem Einsatz von Psychotherapie zu. Es wurden zwar etliche Antidepressiva aufgezählt, die schon probiert wurden, Psychotherapie wurde aber nicht erwähnt.
Allgemeinmediziner
Der Patient ist voll im Berufsleben, er ist ein höherer Beamter in einem Ministerium mit allen Vor- und Nachteilen und vor allem mit einer gehörigen Portion Resignation, was seine berufliche Laufbahn und Ambitionen betrifft. Er war zwei Jahre lang in systemischer Psychotherapie, was – zugegeben – bei seiner skeptischen bis zynischen Grundhaltung sicher schwer war. Aber das ist hier eigentlich nicht das Thema, denn mit Modafinil ging es ihm ja wirklich gut, so gut wie schon seit vielen Jahren nicht mehr. Aber da gibt es halt das Problem mit der Hypertonie.
Fragestellender Neurologe
Ich würde das so erfolgreiche Modafinil auch weitergeben, das wird er nach dieser Vorgeschichte auch wollen. Er fühlt sich so gut wie seit Jahren nicht! Würde den Blutdruck zunächst regelmäßig kontrollieren, ggf. mit Langzeit-RR-Messung, denn damit gibt‘s durch die vielen Messungen ein objektiveres Bild. Neu gewonnene Vitalität, neu aufgenommener Sport können auch den Blutdruckanstieg erklären, das müsste sich dann langfristig bessern, wenn er weiter trainiert, insbesondere wenn er auch Gewicht reduziert, das würde einiges verbessern. Einzelne Ausreißer bis 160 syst. könnte man in der neuen Situation tolerieren, wenn die Durchschnittswerte noch im Rahmen sind.
Die Wechselwirkung mit Amlodipin ist natürlich schade, denn gerade das würde ich wegen seiner starken Wirkung ungern absetzen. Sind die andern beiden voll ausdosiert? Möglicherweise kann eine zeitliche Verschiebung der Einnahme das Problem verringern? Also z.B. Amlodipin nur noch abends, falls er Modafinil morgens nimmt?
Allgemeinmediziner
Der gute Erfolg von Modafinil spricht am ehesten dafür, dass SAS mit CPAP nicht ausreichend behandelt wird. Modafinil hatte in der Tat die Zulassung als Zusatztherapie bei durch CPAP nicht anstellbarem SAS, hat diese jedoch verloren, glaube gerade wegen dem Blutdruckproblem. Ich würde in der Situation pragmatisch vorgehen und RR-Medikation anpassen. Es gibt schliesslich die Hoffnung, dass durch Bewegung und Gewichtsreduktion sowohl der Blutdruck, aber als auch das SAS sich bessern können.
Neurologe
Man könnte statt Amlodipin auch das Lercanidipin versuchen.
Allgemeinmediziner
Für Lercanidipin gilt das Gleiche wie für Norvasc. In der Fachinformation wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass bei gleichzeitiger Anwendung mit CYP3A4-Induktoren die blutdrucksenkende Wirkung herabgesetzt werden kann.
Allgemeinmediziner
Einen Versuch ist es trotzdem Wert. Es ist ja nicht gesagt, dass das Lercanidipin im gleichen Maße vertstoffwechselt wird. Meine Überlegung ist rein praktischer Natur: wenn ich die Calciumblockade nutzen möchte, aber Amlodipin unzureichend funktioniert, kann ich ja durchaus mal das Lercanidipin versuchen. Natürlich unter RR Kontrolle…
Allgemeinmediziner
Ich hatte bisher mit dem Betablocker BELOC ausreichenden Erfolg. Tägliche Gabe 50 mg. Nach längerer Anwendungszeit 100mg. Wirkt ausgezeichnet ohne Nebenwirkungen, insbesonders bei Tachykardie und Extrasystolen.
Allgemeinmediziner
