Ärztediskussion, 1032 Leser, 54 Kommentare
Beitrag des fragestellenden Allgemeinmediziners:
„Aus dem Nichts heraus“ entwickelt ein kerngesunder Mann vor 2 Jahren einen embolischen Apoplex rechts im Mediastromgebiet am ehesten im Rahmen eines Erstereignisses von Vorhofflimmern (CHADS2VASC2 0 Punkte). Es kommt zu einer sekundären Einblutung, die auch notfallmäßig entlastet werden muss. Einmalig auch ein generalisierter Krampfanfall. Der Patient (wirklich „ein Kämpfertyp“) behält letztlich eine spastische Hemiparese links übrig, die er sehr motiviert angeht. Mittlerweile geht er wieder Strecken bis 500 Meter alleine an einem Hirtenstab (!). Was ihm aber arg zusetzt, sind die thalamischen schmerzhaften Dysästhesien der linken Körperhälfte, 1-2x pro Tag, einschießend von starker Intensität (VAS 9-10). Keine Abhängigkeiten.
Gabapentin wurde nicht vertragen, Lyrica bis 225mg hat laut Patient allenfalls einen marginalen Effekt. Auch TZA (Trimipramin, Amitriptylin) oder Cymbalta ohne Einfluss auf die Schmerzen. Eine gewisse Linderung erfährt der Patient nur unter Norspan 10 und Temgesic s.l. 0.4mg bei Bedarf dazu. Nicht-medikamentöse Maßnahmen wie KG, MT, TENS, Kinesiotaping wurden hinsichtlich dieser Indikation wieder beendet, da auch ohne Effekt. Insgesamt ist das Krankheitsbild doch als schwer einzustufen. Die immer wiederkehrenden und nur schlecht beeinflussbaren Schmerzen haben zwischenzeitlich auch schon zu einem reaktiv-depressiven Bild geführt.
Die aktuelle Medikation umfasst: Norspan/Temgesic, Baclofen 2×5 (mehr wird nicht toleriert: Schwindel), Keppra 2×500, Simva 1×20, Tambocor 2×50, Pradaxa 2×150.“
Es besteht noch die Möglichkeit invasiver Schmerztherapie:
entweder die Testung und Implantation einer Medikamentenpumpe über die Baclofen intrathekal verabreicht werden kann oder die Implantation von Elektroden ins Hirn, die sogenannte Deep Brain Stimulation. Damit könnte dem Patienten evtl. geholfen werden.
Anästhesiologe
Über beide Verfahren existieren kaum Daten – geschweige denn verwertbare Daten. Angesichts der hohen Invasivität der Methoden ist äußerste Zurückhaltung angebracht.
Anästhesiologe
Unbedingt versuchen: Tapentadol (Palexia). Ich setze dies als Reservemedikament mittlerweile regelmäßig bei Patienten mit zentral bedingten Schmerzen ein und sehe etwa so viel Erfolg wie mit Pregabalin alllein. Zentral bedingter Schmerz ist eine undankbare Geschichte, auch für die „Super-Spezialisten“, da er anderen Gesetzmäßigkeiten gehorcht als der „normale“ Schmerz, mit dem wir es i.d.R. zu tun haben.
Anästhesiologe
Ich habe bei Thalamusschmerzen keine guten Erfahrungen mit Tapentadol gemacht, bzw. keine besseren als mit anderen WHO-III-Opioiden auch.
Anästhesiologe
Sie schreiben: 1-2 x pro Tag einschießende Dysästhesien. Könnten Sie dies bitte noch genauer erläutern: wie lange anhaltend, arm- oder beinbetont? Gibt es eine vegetative Begleitsymptomatik? Verstärkt sich dabei die Spastik?
Allgemeinmediziner
1-6 Stunden anhaltend, zumeist die gesamte linke Körperhälfte betreffend ohne Betonung der Beine bzw. brachiocephal. Keine (vegetativen) Begleitsymptome. Die Spastik ist wechselnd intensiv („gute und schlechte Tage“), aber unabhängig vom Auftreten der Thalamusschmerzen. Überhaupt wurden keine Abhängigkeiten festgestellt. Mit Temgesic s.l. 0.4 mg gelingt eine Schmerzreduktion von VAS 9-10 auf (unbefriedigende) 6-7.
Fragestellender Allgemeinmediziner
Habe einen ähnlich gelagerten Fall. Bisherige Therapieversuche waren ebenfalls unbefriedigend. „Meine“ Neurologen hatten empfohlen, Amitriptylin75 retardiert zu geben und weiter zu steigern. Dies scheiterte an den Nebenwirkungen des Medikaments. Mehr zufällig bin ich zu Tilidin/Naloxon (Valoron) gekommen und habe damit halbwegs gute Ergebnisse.
Allgemeinmediziner
Es gibt als Neurochirurg mit Erfahrung in der Schmerztherapie kaum ein „elendigeres“ chronisches Krankheitsbild als den Thalamusschmerz. Nach zwei Jahren wird sich dynamisch hier nichts mehr tun bei dem Patienten. Stationär also. Die gesamte konservative Therapie hat bereits in den 1990er Jahren versagt und tut es noch heute (ist nur wesentlich teurer als vor 20 Jahren). Am ehesten noch: temporärer subarachnoidaler Schmerztherapie(versuch), intial von lumbal her, ggf. auch später von ventrikulär her (falls Morphin wirksam wh. periaquäduktales Grau um den 3. Ventrikel). Dann Versuch mit Baclofen oder Morphin (cave: niemals zusammen; Risiko verzögerter, plötzlicher Atemstillstand wg. synergistisch-potentierendem Effekt Baclofen und Morphin).
Neurochirurg
THC wird allenfalls was bringen, wenn die Spastik relevanter Schmerzauslöser ist (also nicht der eigentliche Thalamusschmerz) – aber dann könnte Baclofen sinnvoller sein. Wobei in dem hier vorgestellten Fall das Baclofen schon sehr niedrig dosiert wurde.
Anästhesiologe
Wenn die konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind, im MRT von Kopf und Wirbelsäule keine Raumforderung nachweisbar ist (was angesichts der Krankengeschichte unwahrscheinlich klingt, aber abgeklärt werden sollte), muss man invasive Verfahren abklären. Ich würde einen intrathekalen Baclofenbehandlungsversuch unternehmen. Wenn es wirkt, könnte man eine entsprechende Pumpe implantieren. Wenn dies nicht ausreicht, könnte in der Tat eine Tiefenhirnstimulation versucht werden. Es gibt ausgewiesene neurochirurgische schmerztherapeutische Zentren, bzw. Zentren für funktionelle Stereotaxie, die so etwas durchführen.
Neurochirurg
Warum den armen Menschen nicht einfach mal in einem Zentrum für funktionelle Neurochirurgie vorstellen? Er kann sich ja dann immer noch selber entscheiden! Es handelt sich hier um ein therapierefraktäres thalamisches Schmerzsyndrom.
Neurochirurg
