Fallzusammenfassung der Ärztediskussion, Teilnehmer aus verschiedenenFachgebieten
Beitrag des fragestellenden Allgemeinmediziners:
„Die Supplementierung mit Vitamin D3 spielt in der Prävention und Therapie der Osteoporose eine große Rolle. In den letzten Jahren wurden zunehmend auch wichtige extraskelettäre Effekte des Colecalciferol beschrieben, unter anderem eine verbesserte ß-Zell-Funktion des Pankreas bei Erwachsenen mit hohem Diabetesrisiko. Bestimmte Carcinome (Mamma-Ca, Prostata-Ca, Colon-Ca) treten gehäuft bei Vitamin-D-Mangel auf. Auch bei rheumatoider Arthritis zeigte eine italienische Studie einen Zusammenhang zwischen Vitamin-D-Mangel und klinischen Parametern der Krankheitsaktivität.
Wie setzen Sie diese Erkenntnisse im Praxisalltag um? Bei welchen „Risikogruppen für Vitamin-D-Mangel“ bestimmen Sie den Spiegel – auch als IGEL? Bei allen Menschen mit hohem Diabetes-Risiko, bei manifesten Diabetikern, bei Adipösen, bei Heimbewohnern, bei Vegetariern, bei rheumatischen Erkrankungen usw.? Bei nachgewiesenem erniedrigtem Spiegel – wer bekommt Vitamin D3, wie viel, in welcher Form (z.B. Vigantoletten, Vigantol-Öl,…), auf Kosten der GKV oder privat? In welchen Abständen wird der Spiegel kontrolliert bzw. Calcium in Serum und Urin sowie Kreatinin? Risiken?
Ich freue mich auf Ihre Kommentare, Erfahrungen, Tipps – vielen Dank.“
Geographisch bedingt haben nahezu alle Menschen in unseren Breitengraden einen Vitamin D-Mangel.
Sie brauchen gar nicht den Spiegel zu messen, denn hierbei muss man auch den erhaltenen Wert zu der Jahreszeit korrelieren.
Bestimmen Sie Parathormon, Calcium und Phosphat. Gerade in den Wintermonaten werden Sie so häufig einen sekundären Hyperparathyreoidismus finden, der sich sehr gut mit Vitamin D behandeln lässt.
Wenn Sie Vitamin D nach GKV verordnen wollen, müssen Sie allerdings den Spiegel messen, denn Sie dürfen es nur bei schwerem Mangel verschreiben. Ansonsten nehmen Sie ein frei verkäufliches Präparat, das kann sich jeder leisten.
Endokrinologe und Diabetologe
Die letzten 10 Bestimmungen bei meinen Patienten haben ALLE einen Mangel ergeben, seitdem bestimme ich nicht mehr, sondern substituiere „blind“. Vorzugsweise mit Dekristol 20000 IE. In der „dunklen Jahreszeit“ 1 Tablette alle 2 Wochen, in „der hellen Jahreszeit“ alle 4 Wochen. Kontrolle von Kreatinin + Calcium dann im Verlauf (GKV).
Allgemeinmediziner
Habe in den letzten acht Jahren sehr viele D3-Mangelpatienten gesehen; um den international geforderten Blutspiegel von über 30 – 70 ng/ml zu erreichen, sind im Winter ca. 2000 -4000 IE!! erforderlich und im Sommer ca 1000 -2000 IE. Damit erreicht man oft auch nur Werte von 30-40 ng/ml.
Geografisch gesehen sind wir in Deutschland auf dem 51. Breitengrad, da reicht die UV-Sonneneinstrahlung nur von Juni – August aus über die Haut Vitamin D mit einem suffizienten Blutspiegel zu erzeugen. Dies wird aber gern von Hautärzten wegen der Melanomgefahr konterkariert, bzw. ist aus beruflichen Gründen (etwa Bürotätigkeit) nicht möglich.
Werte unter 10000 ng/ml gelten als unproblematisch in der Dauerversorgung.
Vitamin D müssen die Patienten selbst bezahlen, die Blutbestimmung auch, sofern keine Symptome/Krankheitsbeschwerden es anders fordern. Vitamin D wird sehr gut im Fettgewebe gespeichert, daher ist die Gabe von Dekristol 20000 über einen längeren Zeitraum möglich (bei älteren Patienten 1×1/Woche, sonst bleibt der Blutspiegel zu niedrig).
Internist
Ich möchte noch ergänzen, dass die Sonneneinstrahlung, z. B. beim Lupus erythematodes wegen der potenziellen Schubauslösung bzw. Krankheitsverstärkung ein echtes Problem darstellt; diese PatientINNen haben oft ohnehin einen Vitamin-D-Mangel, der die Erkrankung bereits unterhält; gleichzeitig wird durch die meist erforderlichen Steroidgaben das Osteoporoserisiko verstärkt und ist die Sturzgefahr erhöht.
Hier hilft nur die Substitution von Vitamin D, da ein konsequenter Lichtschutz benötigt wird.
Internist
Das Wort konterkarieren klingt etwas tendenziös, in Anbetracht der exponentiell steigenden Hautkrebsraten tut eine differenziertere Betrachtung des Themas not.
Während in Deutschland noch geschlafen wird, gibt es hier zu diesem Thema ein australisches Positionspapier, in dem das Thema Hautkrebsrisiko-Vitamin D-Sonnenbestrahlung umfänglich beleuchtet wird.
Den deutschen UV-Index erfahren Sie übrigens hier: www.uv-index.de
Damit können Sie die Empfehlungen problemlos auf deutsche Verhältnisse transponieren.
Dermatologe
„konterkarieren“ war natürlich im positiven Sinne gemeint, da selbstverständlich das UV-Risiko ein echtes Problem darstellt.
Evolutionsbiologisch konnte man nachweisen, dass in wandernden Populationsgruppen je nach geografischem Breitengrad nach mehreren tausend Jahren Aufenthalt sich die Hautfarbe genetisch heller oder dunkler entwickelte.
Internist
Ich bestimme 25-OH-D3 im Rahmen von Check-Up (in der GKV als IGEL).
Fast niemand hat einen ausreichenden Wert.
Dann Substitution meist mit Dekristol 20.000 1/Woche, Kontrolle nach 3 Monaten, dann individuelle Dosisanpassung. 1/Woche ist eher zu niedrig, insbesondere im Winterhalbjahr…
Allgemeinmediziner
Passend zu diesem Thema erschien im DÄ Nr. 3 vom 20.01.2012 ein Artikel über den „Epidemischen Vitamin-D-Mangel bei Patienten einer geriatrischen Rehabilitationsklinik“. Am Ende dieses Artikels wird auf eine Empfehlung des amerikanischen „Institute of Medicine“ aus dem Jahre 2010 verwiesen, wonach über 70-jährige generell täglich 800 IE Vitamin D einnehmen sollten. Als unbedenkliche Höchstdosis werden bei dieser Altersgruppe 4000 IE angegeben. Somit erübrigen sich als Prophylaxe-Einnahme Spiegelvorbestimmungen oder -nachkontrollen. Dagegen würde ich bei Patienten mit nachgewiesenen Vitamin-D-Mangel-assoziierten Erkrankungen in jedem Fall Spiegelkontrollen vornehmen, um die sicher individuelle unterschiedliche tägliche Dosis herauszufinden, die für den Erhalt eines Vitamin-D-Spiegels im Normbereich erforderlich ist.
Allgemeinmediziner
Bei chronischer Vitamin-D-Gabe, v. a. in therapeutischen Dosierungen, sollten die Calciumspiegel kontrolliert werden. Ältere Menschen haben immer (auch bei normalem Kreatinin) eine eingeschränkte Nierenfuktion und höhere Vitamin D Dosen können zu Hypercalcämien führen mit kardialen Rhythmusproblemen. Bei älteren Menschen, die oft Schwankschwindel und/oder Osteoporose haben ist eine ausreichende Vitamin D- und Calcium-Versorgung sehr wichtig. Daher empfehle ich nicht „blinde“ Therapie, sondern mit Serumspiegel Kontrollen dosieren.
Endokrinologe & Diabetologe
Mein persönliches Fazit aus der Auseinandersetzung mit der Vitamin-D-Studienlage ist:
– Der Vitamin-D-Spiegel ist ein geeigneter Surrogatparameter für den Umfang der UV-Belastung.
– UV-Bestrahlung hat immunsuppresive bzw. immunmodulierende Wirkungen nicht nur lokal an der Haut, sondern auch systemisch.
Es gibt übrigens auch eine Studie, die zeigt, dass gewisse interne Tumorarten häufiger sind, je mehr Sonnenexposition bestand. Der Verlauf war dann allerdings mit mehr Sonneneinstrahlung günstiger.
Mögliche Schlussfolgerung: UV-Licht ist über die Haut hinaus karzinogen, das entstandene Vitamin-D wirkt aber gleichzeitig günstig auf Tumorerkrankungen.
Dermatologe
www.endokrinologie.net und www.dge.de hat wichtige Hinweise für die Therapie mit Vitamin D. Ich denke, dass z. Zt in der westlichen Welt eine Vitamin-D-Hysterie besteht. Ein denkender Arzt wird den vielen Wunderwirkungen von Vitaminen kritisch gegenüber stehen. Sicher ist die serielle Verabreichung von Vitamin D an alle Menschen nicht sinnvoll. Wir sollten die Risikopopulation besser definieren und gezielt behandeln, auch kontrolliert mit Blutspiegel. Risikopersonen sind v.a. Menschen mit Osteoporose und die „hochkalorisch unterernährte“ Alten und Heimbewohnern.
Allgemeinmediziner
